contoh proposal ; PROPOSAL PENGADAAN KURSI PLASTIK RT 0I RW 01 Dsn. ASEM DEPOK Ds.BULAK Kec. BALONG

PROPOSAL

PENGADAAN KURSI PLASTIK

RT 0I RW 01

Dsn. ASEM DEPOK Ds.BULAK Kec. BALONG

Oleh :

Pengurus

RT 0I RW 01

Dsn. ASEM DEPOK Ds.BULAK Kec. BALONG

Tahun 2012

Nomor             : 021/RT/RW.01.01/X/2012                                        Bulak, 22 Oktober 2012

Yang Terhormat, Bupati Ponorogo di             Ponorogo

Lamp               : 1 berkas

Hal                  : Permohonan Dana

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

            Sehubungan dengan program yang akan kami laksanakan yaitu pengadaan kursi plastic, dan untuk  mewujudkan program Dsn. Asem depok Ds.bulak Kec. Balong tersebut dibutuhkan biaya sebagaimana terlampir.

            Dengan segala keterbatasan dana yang ada, melalui surat ini kami mengajukan permohonan agar bapak berkenan memberikan bantuan kepada kami, demi terealisasinya pengadaan kursi  plastik tersebut.

            Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan pula :

1.                  Proposal kegiatan

2.                  Foto copy KTP calon penerima hibah

3.                  Foto copy pendirian/pembentukan organisasi

4.                  Serat pernyataan tidak terjadi konflik internal

5.                  Surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan perlindungan Kab.Ponorogo

6.                  Foto copy rekening Bank atas nama Bendahara

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas terkabulnya permintaan kami di sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.                                                

                                                                                    Bulak, 22 Oktober 2012

Ketua RT SUKAMTO

Sekretaris SUHARTATIK

Mengetahui Kepala Desa Bulak MAHFUT ARIFIN, S. Sos LATAR BELAKANG             Untuk mengatasi permasalahan yang semakin komplek dalam rangka mengentaskan persoalan masyarakat berbagai upaya telah dilaksanakan agar permasalahan dapat teratasi dan kesejahteraan masyarakat dapat meningkat. Akan tetapi semua usaha dan upaya itu rupanya masih banyak kendala yang dihadapi oleh masyarakat. Seperti halnya yang sering dihadapi oleh masyarakat dilingkungan banyak berbagai kegiatan misalnya resepsi, acara kematian dan acara-acara penting lain sangat memerlukan sarana dan prasarana misalnya kursi plastik. Ini merupakan kebutuhan yang mendasar untuk kelancaran kegiatan.             Maka dari itu agar permasalahan tersebut dapat segera teratasi maka kami warga Dsn. Asem depok Ds.bulak Kec. Balong mengadakan musayawarah dilingkungan yang merencanakan pengadaan kursi plastik.             Tahap selanjutnya adalah penggalian dana. Karena kas yang kami miliki adalah sangat minim maka kami berusaha untuk mencari bantuan dana lain. Dan pada kesempatan ini kami memohon dengan hormat bantuan dari Bupati Ponorogo berupa bantuan dana. Agar rencana pengadaan kursi plastik segera terealisasi. Maksud dan Tujuan Maksud dan tujuan yang ingin dicapai kursi plastik ini diadakan dengan harapan masyarakat RT 01 RW 01 Dsn. Asem depok Ds.bulak Kec. Balong akan semakin mudah dan lancar dalam kegiatan kemasyarakatan. Sehingga, akan meringankan beban warga yang mempunyai hajat tidak lagi menyewa dari luar. Untuk  kedepanya  juga  dapat  digunakan  untuk  persewaan sehingga dapat mendapat kas untuk biaya perawatan dan pembiayaan program-progam RT 01 RW 01 Dsn. Asem depok Ds.Bulak Kec. Balong  Kab. Ponorogo SUSUNAN PENGURUS RT 01 RW 01 DSN. ASEM DEPOK DS.BULAK KEC. BALONG KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2012 PELINDUNG            : Mahfud Arifin, S.Sos ( Kepala Desa Bulak) Penanggung Jawab     : Mujiono (Kepala Dusun Asem Depok) Ketua                          : Sukamto Sekretaris                    : Suhartatik Bendahara                   : Hariyanto                                       Yudi Seksi-seksi                   Humas             : Katemun Keamanan       : Sarno Kesenian         : Agus Setiawan Keagamaan     : Andik Ketua RT SUKAMTO Bulak, 22 Oktober 2012 Sekretaris SUHARTATIK Mengetahui Kepala Desa Bulak MAHFUD ARIFIN, S.Sos DOMISILI SEKRETARIAT Jalan Bulak Bulu No. 6 RT/RW            : 01/01 Dusun              : Asem Depok Desa                : Bulak Kecamatan      : Balong Kabupaten       : Ponorogo                                                                                                             Mengetahui                                                                                                             Kepala Desa Bulak                                                                                                             MAHFUT ARIFIN, S.Sos BENTUK dan KEGIATAN             Kami pengurus RT 01 RW 01 Dsn. Asem Depok Ds.bulak Kec. Balong mengadakan kegiatan diantaranya : JADWAL KEGIATAN NO KEGIATAN WAKTU TEMPAT 1 2 3 4 Arisan Yasinan Jaga malam Membersihkan lingkungan (gugur gunung) 35 hari sekali Tiap malam jumat Menyesuaikan sikon Tiap bulan minggu terakhir Rumah bapak bari Anjang sana Pos kampling RT 01 RW 01 REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN PENGADAAN KURSI PLASTIK RT 01 RW 01 DSN. ASEM DEPOK DS.BULAK KEC. BALONG No Keterangan Biaya Rp 1 300 Biji x @ Rp 50.000 15.000.000,00 Jumlah 15.000.000,00 Keterangan :             Jumlah anggaran                                                                     : Rp. 15.000.000,00             Dana Kas Organisasi                                                               : Rp.   1.000.000,00 -             Jadi kekurangan dana yang dibutuhkan sebesar                     : Rp. 14.000.000,00    Ketua RT SUKAMTO Bulak, 22 Oktober 2012 Sekretaris SUHARTATIK Mengetahui Kepala Desa Bulak MAHFUD ARIFIN, S.Sos PENGURUS RT 01 RW 01 Dsn. Asem Depok Ds. Bulak Kec. Balong Kab.Ponorogo Ketua RT SUKAMTO Bulak, 22 Oktober 2012 Sekretaris SUHARTATIK Mengetahui Kepala Desa Bulak MAHFUD ARIFIN, S.Sos SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini :             Nama                           : Sukamto             No. Identitas KTP      : 3502111109590001             Alamat                        : Dsn. Asem Depok RT.01 RW.01 Ds.Bulak Kec. Balong             Jabatan                                    : Ketua RT             Bertindak untuk          : RT 01 RW 01 Dsn. Asem Depok RT.01 RW.01 Ds.Bulak                                                   Kec.Balong             Dan atas nama             : RT 01 RW 01             Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.             Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.                                                             Ponorogo, 22 Oktober 2012                                                             Penerima Hibah                                                             SUKAMTO FAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH A.           HIBAH BERUPA UANG FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini :             Nama                           : Sukamto             No. Identitas KTP      : 3502111109590001             Alamat                        : Dsn. Asem Depok RT.01 RW.01 Ds.Bulak Kec. Balong             Jabatan                                    : Ketua RT             Bertindak untuk          : RT 01 RW 01 Dsn. Asem Depok RT.01 RW.01 Ds.Bulak                                                   Kec.Balong             Dan atas nama             : RT 01 RW 01 Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya : Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaanya akan mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo Nomor….. Tahun 2011 tentang cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pertanggung jawaban dan pelaporan serta monitoring, pelaksanaan dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.                                                             Ponorogo, 22 Oktober 2012                                                             Penerima Hibah                                                             SUKAMTO SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH HIBAH BERUPA UANG SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah ini :             Nama                           : Sukamto             No. Identitas KTP      : 3502111109590001             Alamat                        : Dsn. Asem Depok RT.01 RW.01 Ds.Bulak Kec. Balong             Jabatan                                    : Ketua RT             Bertindak untuk          : RT 01 RW 01 Dsn. Asem Depok RT.01 RW.01 Ds.Bulak                                                   Kec.Balong             Dan atas nama             : RT 01 RW 01             Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaan telah mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo Nomor ….. Tahun 2011 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggung jawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah  dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.             Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaanya sehingga kemudian menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.             Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab seta untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.                                                              Ponorogo, 22 Oktober 2012                                                             Penerima Hibah                                                             SUKAMTO